Leistungen bei Pflegebedürftigkeit werden in der Regel von der Pflegeversicherung gewährt. Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer Krankheit oder Behinderung bei täglichen Verrichtungen (z.B. bei der Körperpflege oder der Nahrungsaufnahme) Hilfe benötigen. Der Hilfebedarf muss in erheblichem Maße und voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen. Der Leistungsumfang der gesetzlichen Pflegeversicherung ist im Sozialgesetzbuch XI geregelt. Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung richten sich nach dem Pflegeversicherungsvertrag. Dieser muss Leistungen vorsehen, die denen der gesetzlichen Pflegeversicherung gleichwertig sind.
Am 30. Oktober 2012 ist das sogenannte Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG) in weiten Teilen in Kraft getreten. Dadurch hat es einige Änderungen bei den Leistungen der Pflegeversicherung gegeben. Weitere Neuregelungen des PNG gelten erst seit dem 1. Januar 2013. Hierzu zählen z.B. die höheren Leistungen für Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Zu dieser Personengruppe gehören unter anderem Menschen mit einer geistiger Behinderung (gilt auch für Autismus) und Demenzkranke.
Leistungen der Pflegeversicherung
Pflegebedürftige Menschen haben Anspruch auf häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege. Das Pflegeversicherungsgesetz räumt der häuslichen Pflege aus Kostengründen den Vorrang ein. Ein Anspruch auf vollstationäre Pflege besteht daher nur, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist. Ob und in welcher Höhe Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung bestehen, hängt vom Ausmaß des täglichen Hilfebedarfs ab.
Stufen der Pflegebedürftigkeit:
Die Pflegeversicherung unterscheidet drei Stufen der Pflegebedürftigkeit.
Pflegestufe I: erheblich pflegebedürftig
sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 1,5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.
Pflegestufe II: schwerpflegebedürftig
sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 3 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen müssen.
Pflegestufe III: schwerstpflegebedürftig
sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen müssen.
Härtefall
Die Pflegekassen können in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftige der Pflegestufe III als Härtefall anerkennen, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt. Das Gesetz nennt hierfür eine Krebserkrankung im Endstadium als Beispiel.
Für die Feststellung des Pflegebedarfs behinderter Kinder gelten Besonderheiten. Maßgeblich für die Zuordnung zu einer bestimmten Pflegestufe ist hier der über den Hilfebedarf eines gleichaltrigen Kindes hinausgehende zusätzliche Hilfebedarf (z.B. häufigere Mahlzeiten, zusätzliche Körperpflege etc.).
Begutachtung und Fristen:
Spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags soll die Pflegekasse schriftlich darüber entscheiden, ob dem Antragsteller Leistungen der Pflegeversicherung gewährt werden. Der Antragsteller hat ein Recht darauf, dass mit dem Bescheid das Gutachten über die Feststellung des Grads der Pflegebedürftigkeit übersandt wird. Neu ist, dass die Pflegekasse, wenn sie diese Frist nicht einhält, für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zahlen muss.
Zuständig für die Feststellung des Grades der Pflegebedürftigkeit ist der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK). Neuerdings können die
Pflegekassen auch andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragen. Bei einem Hausbesuch wird anhand eines Fragebogens der Pflegebedarf ermittelt. Um sich auf diesen Besuch gezielt vorzubereiten, empfiehlt es sich, ein Pflegetagebuch zu führen, in dem die Hilfen, die der Pflegebedürftige im täglichen Leben benötigt, zeitlich minutiös dokumentiert werden.
Anspruch auf Pflegeberatung:
Menschen, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater der Pflegekasse. Dieser gibt Unterstützung bei der Auswahl und Inanspruchnahme von Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten für pflegebedürftige Menschen.
Neu ist, dass die Beratung auch von unabhängigen und neutralen Beratungsstellen durchgeführt werden darf. Nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen der Pflegeversicherung bietet die Pflegekasse dem Antragsteller entweder einen konkreten Beratungstermin an oder stellt einen Beratungsgutschein aus, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen dieser eingelöst werden kann.
Leistungen bei häuslicher Pflege:
Pflegebedürftigen sind vorrangig Leistungen bei häuslicher Pflege zu gewähren. Voraussetzung hierfür ist, dass der pflegebedürftige Mensch in seinem eigenen Haushalt oder in einem Haushalt gepflegt wird, in dem er aufgenommen worden ist.
Pflegesachleistung und Pflegegeld:
Bei häuslicher Pflege können pflegebedürftige Menschen entweder Pflegesachleistung oder Pflegegeld beanspruchen. Pflegesachleistung heißt, dass
professionelle Pflegekräfte die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung übernehmen. Dies geschieht in der Regel durch einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst. Neu ist seit 2013, dass mit dem Betrag der Pflegesachleistung auch häusliche Betreuung beansprucht werden kann. Darunter fallen verschiedene Hilfen bei der Alltagsgestaltung wie z.B. die Unterstützung bei Hobby und Spiel oder Spaziergängen in der näheren Umgebung. Der Anspruch auf häusliche Betreuung besteht allerdings nur dann, wenn gewährleistet ist, dass die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt sind.
Anstelle der Sachleistung kann der pflegebedürftige Mensch Pflegegeld beantragen, wenn er damit in geeigneter Weise seine Pflege selbst sicherstellen kann, beispielsweise indem er sich durch Angehörige betreuen lässt. Das Pflegegeld steht dem pflegebedürftigen Menschen zu, der es an die Pflegeperson als finanzielle Anerkennung weitergeben kann.
Seit 2013 gibt es für Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die die Pflegestufe I oder II haben, höheres Pflegegeld und höhere Pflegesachleistungen. Außerdem erhalten Versicherte, die zu diesem Personenkreis zählen, nun sogar dann Pflegegeld und Pflegesachleistungen, wenn ihr Pflegebedarf nicht die relevanten Zeitwerte der Stufe I erreicht (sogenannte Pflegestufe 0). Die Feststellung, ob die Alltagskompetenz eines Menschen eingeschränkt ist, erfolgt durch den MDK bzw. durch einen von der Pflegekasse beauftragten Gutachter. Maßgebend ist dabei, ob bestimmte Schädigungen und Fähigkeitsstörungen vorliegen. Dazu zählen z.B. eine Tendenz zum Weglaufen, zu aggressivem Verhalten oder das Verkennen gefährdender Situationen. Derartige Einschränkungen liegen insbesondere bei Menschen mit einer geistigen Behinderung sowie bei demenzkranken Menschen vor.
Für Menschen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz bleibt es bei der bisherigen Leistungshöhe. Beim Pflegegeld und bei der Pflegesachleistung muss also neuerdings zwischen pflegebedürftigen Menschen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz und solchen mit eingeschränkter Alltagskompetenz differenziert werden.
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Pflegestufe |
Pflegebdürftige ohne eingeschränkte Alltagskompetenz monatlich bis zu |
Pflegebdürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz monatlich bis zu |
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0 |
kein Anspruch |
225 € |
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I |
450 € |
665 € |
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II |
1.100 € |
1.250 € |
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III |
1.550 € |
1.550 € |
(Pflegesachleistungen seit 01. Januar 2013)
In Härtefällen erhalten Pflegebedürftige der Stufe III Sachleistungen von bis zu 1.918 Euro. (Pflegegeld seit 01. Januar 2013)
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Pflegestufe |
Pflegebdürftige ohne eingeschränkte Alltagskompetenz monatlich bis zu |
Pflegebdürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz monatlich bis zu |
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0 |
kein Anspruch |
120 € |
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I |
235 € |
305 € |
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II |
440 € |
525 € |
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III |
700 € |
700 € |
Sachleistung und Pflegegeld können auch kombiniert in Anspruch genommen werden (sogenannte Kombinationsleistung). Das Pflegegeld wird in diesem Fall um den Prozentsatz gemindert, zu dem von der Pflegeversicherung Sachleistungen erbracht werden.
Zusätzliche Betreuungsleistungen
Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz können neben dem Pflegegeld und der Pflegesachleistung zusätzliche Betreuungsleistungen beanspruchen. Die Kosten hierfür werden bei Personen mit einem geringen allgemeinen Betreuungsbedarf in Höhe von bis zu 100 Euro monatlich ersetzt. Versicherte mit einem erhöhten allgemeinen Betreuungsbedarf können bis zu 200 Euro im Monat ersetzt bekommen.
Erstattet werden nur Aufwendungen für bestimmte, im Gesetz aufgelistete Betreuungsangebote. Zu diesen zählen unter anderem besondere Angebote der zugelassenen Pflegedienste im Bereich der allgemeinen Anleitung und Betreuung wie z.B. gemeinsames Lesen, Spielen oder Begleitung bei Spaziergängen. Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung können dagegen mit den zusätzlichen Betreuungsleistungen nicht beansprucht werden.
Wird der Betreuungsbetrag in einem Kalenderjahr nicht oder nicht vollständig in Anspruch genommen, kann er in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.
Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson:
Ist eine Pflegeperson wegen Krankheit, Urlaub oder aus sonstigen Gründen an der Pflege gehindert, muss die Pflegekasse für längstens vier Wochen im Kalenderjahr eine Ersatzpflege bezahlen (sogenannte Verhinderungspflege). Die Aufwendungen hierfür sind unabhängig von der Pflegestufe jährlich auf bis zu 1.550 Euro begrenzt. Seit 2013 können auch Versicherte, mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die die Pflegestufe 0 haben, Verhinderungspflege beanspruchen. Mit dem Geld können Eltern zum Beispiel die tage- oder stundenweise Betreuung ihres behinderten Kindes durch einen familienunterstützenden Dienst finanzieren und sich hierdurch Entlastung im Alltag verschaffen.
Wird die Ersatzpflege von einer nicht berufsmäßig tätigen Pflegeperson (dazu zählen Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grade oder in häuslicher Gemeinschaft mit dem Pflegebedürftigen lebende Personen) durchgeführt, beschränken sich die Leistungen der Verhinderungspflege auf den Betrag des jeweiligen Pflegegeldes. Zusätzlich kann die Pflegeversicherung in diesen Fällen nachgewiesene Aufwendungen der Ersatzpflegeperson (z.B. Verdienstausfall, Fahrtkosten) übernehmen.
Die Leistungen der Verhinderungspflege müssen nicht vier Wochen am Stück, sondern können auch tage- oder stundenweise über das ganze Jahr verteilt in Anspruch genommen werden. Neu ist, dass die Hälfte des Pflegegeldes während der Inanspruchnahme von Verhinderungspflege weitergezahlt wird. Bislang konnte in dieser Zeit gar kein Pflegegeld beansprucht werden. Nehmen Pflegebedürftige die
Verhinderungspflege stundenweise für weniger als acht Stunden am Tag in Anspruch, können sie daneben für diesen Tag das volle Pflegegeld beanspruchen.
Pflegehilfsmittel:
Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Das sind Hilfsmittel, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des pflegebedürftigen Menschen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Typische Pflegehilfsmittel sind Pflegebetten, Badewannenlifter etc. Die Aufwendungen der Pflegekasse für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (Windeln, Bettschutzeinlagen etc.) sind auf monatlich 31 Euro beschränkt. Bei nicht zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln müssen Volljährige je Hilfsmittel eine Eigenbeteiligung von bis zu 25 Euro leisten. Seit 2013 können auch Versicherte, mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die die Pflegestufe 0 haben, Pflegehilfsmittel beanspruchen.
Leistungen zur Verbesserung des Wohnumfeldes:
Für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes des pflegebedürftigen Menschen (behindertengerechte Ausstattung des Bades, Einbau eines Treppenlifts etc.) können bis zu 2.557 Euro je Maßnahme gewährt werden. Als „Maßnahme“ wird dabei die Gesamtheit der Umbauten oder Beschaffungen bezeichnet, die zum Zeitpunkt der Antragstellung notwendig sind. Auch Versicherte, mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die die Pflegestufe 0 haben, können diese Leistungen seit 2013 beanspruchen.
Leistungen zur Verbesserung des Wohnumfeldes:
Für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes des pflegebedürftigen Menschen (behindertengerechte Ausstattung des Bades, Einbau eines Treppenlifts etc.) können bis zu 2.557 Euro je Maßnahme gewährt werden. Als „Maßnahme“ wird dabei die Gesamtheit der Umbauten oder Beschaffungen bezeichnet, die zum Zeitpunkt der Antragstellung notwendig sind. Auch Versicherte, mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die die Pflegestufe 0 haben, können diese Leistungen seit 2013 beanspruchen.
Besondere Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen:
Für Pflegebedürftige, die in ambulant betreuten Wohngruppen häuslich gepflegt werden, sieht das Gesetz seit dem 30. Oktober 2012 weitere besondere Leistungen vor. Ambulant betreute Wohngruppen sind Wohngemeinschaften von regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftigen, mit dem Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung.
Pflegebedürftige, die in solchen Wohngruppen leben, erhalten neben dem Pflegegeld bzw. der Pflegesachleistung einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 200 Euro monatlich. Voraussetzung ist unter anderem, dass die Pflegebedürftigen mindestens die Pflegestufe I haben. Außerdem muss eine Pflegekraft in der Wohngruppe tätig sein, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Aufgaben übernimmt.
Pflegebedürftige, die eine ambulant betreute Wohngruppe nach dem 30. Oktober 2012 neu gründen, erhalten pro Person für die altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der Wohnung eine Förderung in Höhe von 2.500 Euro. Der Gesamtbetrag für eine Wohngemeinschaft ist auf 10.000 Euro begrenzt. Die Förderung endet, wenn die hierfür zur Verfügung gestellte Summe von 30 Millionen Euro aufgebraucht ist, spätestens aber am 31. Dezember 2015.
Teilstationäre Pflege:
Ein Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege besteht, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann. Pro Monat umfasst der Anspruch je nach Pflegestufe Leistungen bis zu 1.550 Euro.
Kurzzeitpflege:
Kann die Pflege zeitweise in bestimmten Krisensituationen (z.B. nach einem Krankenhausaufenthalt) nicht oder nicht in erforderlichem Umfang erbracht werden, haben Pflegebedürftige Anspruch auf Kurzzeitpflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. In der Regel sind dies Einrichtungen der Altenhilfe, die nicht auf die besonderen Bedürfnisse von Menschen mit Behinderung ausgerichtet sind. Ausnahmsweise können pflegebedürftige Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene unter 25 Jahren, die zuhause leben, deshalb Kurzzeitpflege auch in Einrichtungen der Behinderten- und Jugendhilfe erhalten.
Häufig können pflegende Angehörige an einer stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme nur teilnehmen, wenn die pflegerische Versorgung und Betreuung des Pflegebedürftigen vor Ort sichergestellt ist. Pflegebedürftige können deshalb neuerdings Kurzzeitpflege in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erhalten, wenn der pflegende Angehörige dort eine Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch nimmt und eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen in dieser Einrichtung erforderlich ist.
Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr sowie einen jährlichen Betrag von 1.550 Euro beschränkt.
Vollstationäre Pflege:
Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt. Die Aufwendungen der Pflegekasse für die vollstationäre Pflege sind ähnlich wie bei der häuslichen Pflege entsprechend dem Grad der Pflegebedürftigkeit abgestuft und betragen bis zu 1.550 Euro monatlich.
Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe:
Für die Pflege in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe (z.B. in einem Internat) zahlen die Pflegekassen – unabhängig von der Pflegestufe – maximal 256 Euro im Monat. Sind pflegebedürftige Heimbewohner am Wochenende oder in den Ferien zu Besuch bei ihren Eltern, können sie anteilig für jeden Tag der häuslichen Pflege 1/30 des jeweiligen Pflegegeldes ausgezahlt bekommen (bei Pflegestufe III mit einem
monatlichen Pflegegeld von 700 Euro also 23,33 Euro pro Tag). An- und Abreisetag zählen dabei jeweils als volle Tage.
Leistungen für Pflegepersonen:
Die Pflegeversicherung übernimmt Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson. Als Pflegeperson gilt, wer einen pflegebedürftigen Menschen in seiner häuslichen Umgebung nicht erwerbsmäßig pflegt. Während der pflegerischen Tätigkeit ist die Pflegeperson in den Unfallversicherungsschutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen und damit gegen Arbeitsunfälle, Wegeunfälle und Berufskrankheiten, die im Zusammenhang mit der Pflege stehen, versichert.
Ist die Pflegeperson regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig und umfasst die Pflege wenigstens 14 Stunden in der Woche, entrichtet die Pflegeversicherung außerdem Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung. Bislang musste der maßgebliche Pflegeaufwand bei einem Pflegebedürftigen anfallen. Wer zwei oder mehrere Pflegebedürftige gleichzeitig jeweils unter 14 Stunden pro Woche pflegte, hatte keinen Anspruch auf Alterssicherung. Seit 2013 können rentenrechtlich wirksame Pflegezeiten bei der Pflege von mehreren Pflegebedürftigen addiert werden, wenn bei diesen mindestens die Pflegestufe I anerkannt ist. Die Rentenversicherungsbeiträge werden auch für die Dauer des Erholungsurlaubs der Pflegeperson weitergezahlt. Die Pflegeperson kann sich darüber hinaus freiwillig selbst gegen Arbeitslosigkeit versichern.
Beschäftigte, die in einem Unternehmen mit mindestens 15 Mitarbeitern tätig sind und einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung pflegen, haben nach dem Pflegezeitgesetz einen Anspruch auf unbezahlte Freistellung von der Arbeit mit Rückkehrmöglichkeit für die Dauer von bis zu 6 Monaten (Pflegezeit). Die Pflegezeit kann auch in Form einer teilweisen Freistellung erfolgen. Als pflegende
nahe Angehörige gelten z.B. Eltern, Ehegatten, Geschwister und Kinder. Auf Antrag gewährt die Pflegekasse in der Regel Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung und übernimmt die notwendigen Beiträge zur Arbeitslosenversicherung.
Darüber hinaus sieht das Pflegezeitgesetz für alle Arbeitnehmer unabhängig von der Größe des Betriebes einen Anspruch auf kurzfristige Freistellung von der Arbeit von bis zu 10 Tagen vor, wenn diese erforderlich ist, um für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen Pflege zu organisieren oder sicherzustellen.
Seit 2012 ist es ferner für Berufstätige nach dem Familienpflegezeitgesetz möglich, die Arbeitszeit zu verringern, um einen nahen Angehörigen zu pflegen und gleichzeitig das Arbeitsentgelt aufzustocken. Den Lohnüberschuss kann der Arbeitgeber über ein zinsloses Darlehen finanzieren. Nach Beendigung der Pflegezeit, die maximal zwei Jahre dauern darf, kehrt der Arbeitnehmer zu seiner vollen Stundenzahl zurück. Er erhält dann aber solange weniger Arbeitsentgelt bis der Lohnüberschuss, der während der Pflegezeit angefallen ist, wieder ausgeglichen ist. Auf die Arbeitszeitverkürzung besteht kein Rechtsanspruch. Sind sich Chef und Arbeitnehmer über die Verringerung der Arbeitszeit einig, müssen sie einen Vertrag aufsetzen, der die näheren Einzelheiten regelt.